Huxi - Aanmelden

Aanmelden bij de groepspraktijk Huxi

Heb je een hulpvraag of ben je klaar om je algemeen welzijn een boost te geven? Vul onderstaand formulier in en wij nemen snel contact met je op.

Aanmelding voor *

Kind

Jongere

Volwassene

Kan je meer vertellen over je gezinssituatie?

Indien u 'anderen' heeft gekozen, geef dan hier een korte toelichting

Omschrijf kort de reden van aanmelding en hulpvraag.

Wat doe je van werk, vrije tijd of andere dag invulling?

Hoe zou je jezelf omschrijven?

PERSOONLIJKE GEGEVENS

Adres (Straat + huisnummer)

Voornaam *

Achternaam *

Date of birth

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Postcode

Stad (gemeente)

NOG EVEN DIT

Heb je een voorkeur van therapeut? (selecteer uit de lijst)

Heb je een voorkeur voor dag (maandag t/m zaterdag) en dagdeel (voormiddag, namiddag, avond)?

Hoe kunnen wij je helpen?

Huxi - therapeutisch centrum

Kapelstraat 73

2340 Beerse

BE1015.734.312

Privacy & cookies